Przemysław Paciorek, Joanna Hałas, Paweł Wnuk
POSTĘPOWANIE W MASYWNEJ ZATOROWOŚCI PŁUCNEJ
DEFINICJA
Jest to niedrożność jednej z tętnic płucnych spowodowana zawleczeniem przez strumień krwi materiału zatorowego
EPIDEMIOLOGIA
Zator płuc występuje u 2% hospitalizowanych chorych, a u 50% chorych z zakrzepicą żył głębokich.
Jest to jedna z głównych przyczyn
zgonów u chorych hospitalizowanych, także po krótkotrwałym leczeniu w szpitalu lub przychodni..
Masywne zatory są niemal zawsze poprzedzone przez zatory małe z przelotnymi objawami, które z reguły
nie są rozpoznawane. U wielu chorych zatorowość jest rozpoznawana dopiero w badaniu sekcyjnym > 60%.
CZYNNIKI RYZYKA
duże | | małe |
- duże operacje w obrębie jamy brzusznej, miednicy
- plastyka stawu biodrowego lub kolanowego
- intensywna opieka pooperacyjna
- późny okres ciąży
- cięcie cesarskie
- połóg
- złamanie
- żylaki narządów jamy brzusznej lub miednicy
zaawansowane lub z przerzutami
- hospitalizacja
- długotrwałe unieruchomienie
- pobyt w ośrodku opieki przewlekłej
- potwierdzona przebyta ŻChZZ
|
|
- wrodzona choroba serca
- zastoinowa niewydolność serca
- nadciśnienie tętnicze
- zakrzepica żył powierzchownych
- utrzymywanie cewnika w żyle głównej
- doustne środki antykoncepcyjne
- hormonalna terapia zastępcza
- przewlekła obturacyjna choroba płuc
- niesprawność z przyczyn neurologicznych
- utajony nowotwór złośliwy
- trombofilie
- długotrwała podróż w pozycji siedzącej
- otyłość
- choroba Crohna, colitis ulcerosa
- zespół nerczycowy
- przewlekła dializoterapia
- choroby mieloproliferacyjne
- napadowa nocna hemoglobinuria
- choroba Behçeta
|
OBRAZ KLINICZNY
- U większości chorych (85%) z ZP występuje duszność i zwiększenie częstotliwości oddechów >20/min z towarzyszącym bólem opłucnowym, częstoskórczem (60%),uczuciem lęku i niepokoju (55%), kaszlem (50%), krwiopluciem i napadami potów.
- Jeśli nie znajduje się innego wytłumaczenia tych objawów i stwierdza się u chorego obecność dużego czynnika ryzyka to kliniczne prawdopodobieństwo ZP jest duże.
- Jeśli nie ma innego wytłumaczenia objawów albo jest obecny duży czynnik ryzyka, to prawdopodobieństwo jest pośrednie.
- Jeśli istnieje inne wytłumaczenie i nie występuje żaden duży czynnik ryzyka - to prawdopodobieństwo ZP jest małe. Ocena klinicznego prawdopodobieństwa ZP jest istotna dla dalszego postępowania z chorym.
wstrząs + niewyjaśniona hipoksja + poszerzenie żył szyjnych + rytm cwałowy=duże prawdopodobieństwo masywnej ZP
DIAGNOSTYKA W trybie pilnym
I Tomografia komputerowa tętnic płucnych
Tomografia komputerowa tętnic płucnych jest obecnie zalecanym pierwszym badaniem obrazowym płuc u chorych z podejrzeniem niemasywnej ZP
Chorzy z ujemnym wynikiem angio-TK nie wymagają dalszych badań diagnostycznych ani leczenia ZP.
II Echokardiografia
Echokardiografia pozwala rozpoznać masywną ZP, natomiast w pozostałych przypadkach pewne rozpoznanie ZP rzadko jest możliwe. Badanie przezprzełykowe zwiększa dokładność diagnostyczną echokardiografii przez lepsze uwidocznienie zatoru w tętnicy płucnej
lub w sercu oraz można je wykonać w trakcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
Angio-TK lub echokardiografia pozwalają wiarygodnie rozpoznać masywną ZP. Badanie obrazowe należy wykonać w
ciągu 1. godziny w przypadku podejrzenia masywnej ZP.
LECZENIE
Tromboliza i embolektomia
Tromboliza jest leczeniem pierwszego wyboru w masywnej ZP można ją wdrożyć, opierając się na samym obrazie klinicznym w sytuacji zagrażającego zatrzymania czynności serca ; zaleca się bolus 50 mg alteplazy . Po 3 godzinach od podania leku trombolitycznego rozpoczyna się leczenie heparyną niefrakcjonowaną, w dawce dostosowanej do masy ciała.
Postępowanie inwazyjne (rozkawałkowanie skrzepliny i wszczepienie filtru do żyły głównej dolnej) należy rozważyć, jeśli dany ośrodek dysponuje odpowiednim sprzętem i doświadczonym zespołem.
Gdy tromboliza się nie powiodła, a chory jest w stanie krytycznym, wówczas duże skrzepliny można rozkawałkować mechanicznie za pomocą cewnika wprowadzonego do tętnicy płucnej.
Leczenie wspomagające
Leczenie wspomagające obejmuje tlenoterapię, a u niektórych chorych także analgezję. U chorych z hipotonią powszechnie stosuje się środki zwiększające objętość osocza i leki o dodatnim działaniu inotropowym
ALGORYTM
PRZYPADEK KLINICZNY WYWIAD
- Przed miesiącem pacjent odbył ponad 20 h podróż samolotem
- Cztery dni przed akcją ratunkową pacjent zgłosił się do Izby Przyjęć-z powodu znacznego
osłabienia i niewyjaśnionego strachu, które wystąpiło w czasie wycieczki rowerowej.
Pacjent nie wyraził zgody na przeprowadzenie badania lekarskiego i wykonanie badań dodatkowych.
Od tego czasu pacjent odczuwał:
- Nietolerancję wysiłku fizycznego
- Kołatanie serca
- Stan podgorączkowy
Dotychczas pacjent nie był hospitalizowany ani leczony z powodu chorób przewlekłych
Nagła utrata przytomności odczas pracy
AKCJA RATUNKOWA
930 WEZWANIE POGOTOWIA RATUNKOWEGO
940 IZBA PRZYJĘĆ
1 Tachykardia
2 Bladość
3 Zimny pot
4 Strach przed śmiercią
945 Napad nieświadomości ze zwrotem gałek ocznych i przygięciem kończyn Wezwanie konsultacji neurologicznej
947 Pobrano krew na badania laboratoryjne (wyniki uzyskano pośmiertnie)
biochemia:
9 glukoza 304mg/dl,
10 mocznik 33mg/dl,
11 kreatynina 1,56mg/dl,
12 bilirubina 1,0mg/dl,
13 AspAT 29U/l,
14 AlAT 60U/l,
morfologia:
15 WBC 15,2G/l, RBC 4,89T/l,
16 Hb 15g/dl, Hct43,3%,
17 PLT 167G/l,
gazometria:
18 pH 7,402; pCO2 27,8mmHg;
19 pO2 46,5mmHg; HCO3 16,9mmol/l; BE 6,2;
20 Saturacja 81,5
układ krzepnięcia:
21 aPTT 19,9sec;
22 INR 1,10;
23 24 antytrombina III- 103,63%;
25 D-dimery>500ug/ml
jonogram:
26 Na 139mEq/l,
27 K 4,14mEq/l,
28 Cl 102mEq/l
947 EKG:
29 tachykardia 130/minutę, blok prawej odnogi pęczka Hissa z ujemnymi załamkami T
955 echokardiografia
31 powiększenie prawej komory do 40mm, powiększenie prawego przedsionka do 45mm, niedomykalność trójdzielna( +++), ciśnienie w prawej komorze 65mmHg; obraz zatorowości płucnej
957 - podano 2 x 5tys.J heparyny i metoprolol
32 nagłe zatrzymanie krążenia
33 intubacja
34 założenie dostępu do żyły podobojczykowej lewej
35 masaż zewnętrzny serca
1040 ZGON
Badanie sekcyjne:
- masywny obustronny zator tętnicy płucnej i odgałęzień I,II,III rzędu
- niedodma płuc
- rozstrzeń prawego serca
- obrzęk mózgu
- zator żyły podkolanowej lewej
PODSUMOWANIE:
Akcja pomiędzy godziną 9.40 a 9.55 nie przebiegała optymalnie, pomimo objawów i obciążonego wywiadu
zwlekano z wdrożeniem postępowania diagnostycznego w kierunku masowej zatorowości płucnej.
Wykonanie badania EHA serca było celowe i dostarczyło ważnych informacji, nastąpiło jednak dopiero po
konsultacji neurologicznej i wykonaniu badania EKG. Przy pogarszającym się stanie klinicznym pacjenta
podano heparynę zamiast alteplazy. Alteplazy nie podano także w trakcie akcji reanimacyjnej.
WNIOSEK
Zatorowość płucna to istotny problem kliniczny. Przy braku jednolitych standardów diagnostyki i postępowania
przystosowanych do warunków polskiej służby zdrowia, utrudnione jest prowadzenie skutecznego, bezpiecznego,
szybkiego oraz opłacalnego ekonomicznie postępowania.
|